Prenez rendez-vous avec un spécialiste de la rétine Nom* Prénom Nom Téléphone*Courriel* Date de Naissance MM slash JJ slash AAAA # D'assurance Maladie MaladieDégénérescence maculaireRétinopathie diabétiqueOcclusions vasculairesMaladie de l’humeur vitréeInflammation du segment postérieurAffection héréditaire du segment postérieurOtherTéléversez votre réferrence*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 50 MB.CommentairesCommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.